张伦忠名老中医学术思想和临证经验
2018-05-29 17:05:50

张伦忠老师学术思想概述

张伦忠老师老师经常教诲学生治学最根本在于“认真”二字,要求熟读四大经典,力求作到勤、恒、精、博、悟。学持以恒,学无止境,到老坚持不懈。老师精研内经伤寒,并结合现代研究,对内科常见病、多发病及疑难杂病的中医治疗有着独特、深刻的理解。要求多临床实践,谨慎诊治,实践出真知。通过中医辨证论治,在长期临床实践产生心得体会的基础上,方可心有所悟。达到临证通变以知常,执常以应变,学古不泥,随证施药,以至有所创新。老师尤其擅长中风、痴呆、头痛、眩晕、癫痫、面瘫、失眠等神经精神疾病治疗,并进行了一定的基础理论研究,形成了自己独特的学术见解和风格。                                       

张伦忠老师擅长诊治中医内科杂病,尤其擅长中风、痴呆、头痛、眩晕、癫痫、面瘫、失眠等神经精神疾病治疗,并进行一定的基础理论研究,形成了自己独特的学术见解和风格。

一、推崇人与自然和谐统一,即天人合一

老师认为关于天人合一所指的天有两方面的含义:天者巅也,即人们头顶上的天空,具体指天文、气象所观测的日月星辰。易曰:“仰则观象于天”,哲学上就把这个实体的天用以代表自然界。天者道也,道就是规律或法则,具体指阴阳。易曰:“一阴一阳谓之道。”把两方面的意义结合起来,天在哲学上的含义,就是自然规律或自然法则。但有时把天地并提来代表自然界。人,指人这个有机体,有时则泛指以人类为代表的这个天地之间的中间部分。天人合一就是指天地和人皆同出一源,皆由一气所化生,不仅是相互联系的统一体,而且它们之间还存在着共通的规律,这就是我国古代的一元论思想。老师把《内经》有关天人合一的论述概况为两条规律。

1.天人相应规律

天人相应规律,是指人和自然是一个统一体,气机相互呼应,息息相通。因为人不能脱离自然界的气候、环境而生存,自然界的气候、环境变化,也无时无刻不影响到人体的气机活动。所以,《素问.保命全形论》说:“人以天地之气生,四时之法成”。也就是说,人必须依赖天地这一大自然的气化而生存,必须适应四时变化的法度,才能生长下去。《素问.生气天通论》说凡“九窍、五脏、十二节,皆通乎天气。”更指出人体的气化活动,皆与自然界息息相通。人和自然界一气相通,随时通过自然界气候变化来相互协调,维持生理平衡。比如说,由于春夏阳气发泄,气血多趋于表,如果天气太热或衣着过厚,则腠理松弛,故疏泄多汗;秋冬阳气潜藏,气血多趋于里,故腠理致密,水液不能外出为汗,则下流膀胱,因而小便增多。

相反,自然之气异常则为灾害,人身之气异常则为疾病。如《素问.四气调神大论》说:“贼风数至,暴雨数起,天地四时不相保,与道相失,则未央绝灭。”这就是说,自然界发生了异乎寻常的、灾害性的变化,如连续多次的刮起不正常的风,下着暴雨,天地四时的气候就难以保持正常的局面,万物当然也难以适应这种环境,正常的生长发育便受到限制,所以万物多在中途夭折了。人体也是这样,如果不能和自然界的气候、环境相适应,便会导致疾病或死亡。

2.天人共通规律

天人共通规律,是说天地和人尽管现象不同,但它们之间存在着共通规律。所谓“宇宙是一大天地,人身是一个小天地”,便是针对天人之间存在着共通规律而言,这个观点,从《内经》开始就贯穿在整个中医学里。老师认为现代生物钟学说在《内经》中早就很有研究:《灵枢.顺气一日分四时篇》就指出人体的气机活动在一日之间亦存在春生、夏长、秋收、冬藏的变化,亦有升降浮沉,故有朝慧、昼安、夕加、夜甚的规律。《灵枢.大惑论》说:“夫卫气者,昼行于阳,夜行于阴,故阳气尽而卧,阴气尽而寤。”则指出了自然有昼夜规律,因而人身亦形成寤寐规律,以上都称为日节律。此外,还有时节律、年节律等。综上,从多方面证明了天人之间存在着共通规律,这是一条古今中外皆莫能外的真理。

一般方书论天人合一皆局限于天人相应方面,而忽略了天人之间的共通规律,所以老师提出天人相通规律值得我们进一步研究和探讨。

二、从整体观上探求发病规律,四诊合参

   老师认为,从人类生命本质上说,机体各部分的总和不等于整体,而人体的任何部分又不可以脱离整体而孤立存在。所以,任何局部病变,都是整体的病理反应。同时,人作为有机的整体又与社会、自然界密切联系着,这也是探求病因的重要出发点。人类和其他生物居于天地之间,又都位于太虚之中,构成自然界统一的整体。所以,人与自然界气候和时间的变化和昼夜时序的变更都有着直接关系。因此“人与天地相参”的观点,可以说贯穿在整个中医学术思想之中。

人与自然界息息相关,同时,每时每刻也不能脱离人类社会而存在,人类本身的存在,即是一种社会现象。人不仅可以改造社会,同样也感受着社会条件诸因素的影响。中医发病学说对此也给予了高度重视。老师指出,高明的医生诊察病因,要明辨贵贱、贫富、苦乐的人事变化与发病的关系。不懂得这一点就不能成为高明的医生,乃至成为医生的过失。在《素问.异法方宜论》等篇章中,将不同地域的地理、气候、生活风俗、发病特征,做了详细的描述。很显然,人类生活在不同的地理、空间,就会引起不同的生理、病理变化,出现不同的病证。

由于脏腑和形体五官间有相合、所主、开窍及经络络属关系,人体局部与整体也是相互影响的。身体一旦发生疾病,局部病变可以影响全身,全身病变也可以显现在局部。从中可以看出中医学是从综合整体地研究人类生命和疾病的发生规律这一显著特点了。

四诊合参,首先是四诊均应详实,不可短缺。如果四诊不全,便得不到病人全面的、详细的资料,会遗漏辩证所需要的证据。其次,还必须将四诊所得证据相互补充,互为参验,以便由表及里、去伪存真。

三、提倡辨病辨证,中西互参

当前,我国医学已进入了中医、西医、中西医结合并存的时代。三种医学的相互影响,相互渗透使中医辨证论治的理论有了新的发展。辨证论治的方法已由以宏观为主体,发展为宏观与微观并重,由单纯辨中医之证,发展到辨中医之证与西医之病并重。对此,老师主张,临证时,既要掌握用中医四诊,辨中医之证,又要学会运用现代诊疗手段和技术,辨西医之病,要擅于取二者之长,为我所用,以扩大中医的研究范围,促进中医学术的发展。具体而言,应注重宏观结合微观中医通过四诊收集临床资料进行辨证,从而确定相应治法,这就决定中医对疾病的认识偏重于宏观临床表现,而对微观病理改变认识不足。但是临床所见一些疾病,现代医学检查发现其微观病理变化已经十分严重,而其临床表现却十分轻微,有时甚至无任何异常临床表现,即所谓“无症可辨”,从而延误疾病治疗。如果能够借助西医先进的检测手段,便能对疾病微观病理变化有透彻了解,从而做到宏观与微观相结合。西药偏重于针对疾病局部病理改变进行治疗,而在全身机能调节上尚嫌不足;中医则偏重于从改善整体机能进行治疗,而比较缺乏具有较强针对性的治疗手段,二者各有所长。治疗上不具备较强的针对性,则不能有效阻止病情的发展;而治疗不重视改善全身机能,提高全身抵抗力,疾病则不易康复,故临床上应注意全身与局部相结合。

老师在临证中多采用辨证与辨病相结合,运用双重诊断以确诊,使传统方法与现代科学方法有机结合,从而更有利于明确诊断,审因论治,处方遣药,不断提高疗效。

四、推崇气化学说,调治有度

老师非常重视对中医气化学说的学习和研究,气化是气机变化的简称,所以又称生化。气化二字始见于《内经》,如《素问.气交变大论》说:“各从其气化也。”,气化有广义和狭义之分:整个脏腑的气化活动,是指广义的气化;局部的气化活动,则指的狭义的气化。如《素问.灵兰秘典论》说:“膀胱者,州渚之官,津液藏焉,气化则能出矣。”这里的气化二字,则仅指肾中阳气对膀胱水液的蒸化作用,属狭义的气化范围。若天地之气化正常,则阴阳调和,五行承制;发生异常变化,则阴阳失调,五行偏颇,气机升降出入逆乱。人体也是这样,气体调和,则阴平阳秘,五脏元真通畅;若正虚邪凑,则发生病变。所以,中医论疾病是和邪正联系在一起的,而邪正的斗争,则不外一气的消长进退,一气的消长进退,便可引起虚实存亡的变化。

其活动规律归纳起来,不外升降出入四种形式,而各种形式的气化活动,都必须在一定场所里进行。正如:《素问.六微旨大论》说:“升降出入,无器不有,器者,生化之宇,器散分之,生化息矣。”他认为,人体的气化功能,实指水与气的互化过程。其中包括气机的升降、气的蒸腾雾化、水气的互生互化、水气的输布排泄。而气化功能的实现,又与脏腑功能密切相关,尤其以肾气的温煦蒸腾、膀胱的气化和三焦的气化为主使。如其中某一环节出现异常,则出现水气运行的障碍,气不化水或水不化气。对于上述气化功能,老师认为当以肾之气化为主,膀胱气化为辅,三焦气化为使。人体要维持正常的气化功能,必须注意对上述脏腑的调治。

老师还认为,脏腑各有阴阳升降,并且在相互影响下,形成了机体气化的整体性。另外,由于气与血关系最为密切,气化失常,常易导致气血不调,故老师每于临证之时,也十分重视气血的相互影响。如对水气为患的疾病,如肝硬化腹水、肾炎水肿,常在理气水药中加入活血化瘀之品进行治疗,从调整气化功能,调理升降出入及调治气血入手,常取得较好的疗效。

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

张伦忠老师临床经验特色总结

 

一、中风病临床经验总结

1.对病因病机的认识                                  

中风病发病率较高,一般常见于中老年人,罹病之后,极易死亡或致残。自《素问》提出:“扑击,偏枯……肥贵人则膏粱之疾也”和“气血逆于上”之说后,历代医家,仁智各见。老师认为,虽然种类可区别轻重缓急,但关键要在虚实辩证中审度。“头为精明之府”,象天,位人身至高之巅,而“血之于气,并走于上”,是中风的病理环节,“上”寓意时指病位在头在脑,病变涉及到肝、肾、心、脾、胃等多个脏器。病机为本虚标实。本虚者为气虚、阴虚或阳虚,标实为风、火、痰、瘀、腑实。盖风者即肝风,由肝肾阴虚,水不涵木而阳亢化风,或劳心太过耗伤心阴而心火暴张,或大怒伤肝,肝火上炎,引动肝风。火者指五志化火,肝阳亢盛则肝火上冲,肾阴不足则虚火上炎,阴虚火旺则心火妄动,辛辣厚味,脾肾积滞化热,均能引动内火之发。痰者多由肥甘厚味,饮酒太过,内伤脾胃,运化失司而聚湿生痰,或由郁怒忧思而气滞生痰。瘀者多由气滞血瘀,或由气虚不运而成血瘀。风、火、痰日久皆能致瘀,标本之间又可互为因果,但有先后主次之别。诸病因,可互为因果,联合作用于机体,长期不解,造成外有所触,内有所动,外相因而突发为中风,而在发病过程中,体内痰、气滞、血瘀、风、火诸邪又互为相挟,冲气上逆,脑神受挫,可出现中风危证。老师还认为,“正气存内,邪不可干”,本病发生必有正气内虚的发病根据。

2.辩证要点

2.1 辨中风先兆。中风病发作之先,一般都有先兆症状,表现久患眩晕,头胀面赤,健忘,手足麻木,或渐觉不遂,或足趾、手指麻痹不仁,言语蹇涩,性静急躁,自觉头重脚轻,脚底如踏棉絮,六脉弦滑或虚轻无力等症。上述症候群,要因人因时不同,加以防治,确有见微知著,防患于未然之效。

2.2辨真中、类中、复中。外感风邪,以致猝然昏仆,口眼歪斜,肢体偏废等,多有六经形症,是谓真中风。肝阳上亢,化风化火,挟痰挟瘀,没有六经形症,是谓类中。复中是指中风之后又复中风,有兼外邪为病者,但多是先瘀而后又见痰凝,痰瘀交阻,脑神被扰,痴呆、偏瘫等症并存。

2.3辨缓急轻重。辨缓急轻重的关键是分辨经络脏腑。一般而言,仅表现为唇舌歪斜,单侧肢体麻木或软弱无力者为中络;口舌歪斜,半身不遂或偏身麻木,言语蹇涩,而神志仍清醒者为中经;既有前述症状,又有失语、意识不清,但程度尚较轻浅,如迷蒙、恍惚、嗜睡者为中腑;神志昏聩,深度昏迷,目睛不转,完全失语,偏瘫,口眼歪斜,鼾声频作,吞咽困难者为中脏。

3.论治要点

3.1外风勿作内风治。外风所致口眼歪斜,角弓反张,猝然昏倒,言语蹇涩,肢体痿废或偏枯,伴有六经见症,系禀赋不足,劳力劳神过度,气血肾精不足而外风乘虚而入,经经络直达脏腑,脏腑功能失调而见上症,治宜搜外风,透络,养血活血。此时切勿作为内风治疗。

3.2内风实证以清火平肝,引血下行为主,必要时佐以补肾敛阴。清火平肝可使敛暴之阳气得以潜藏,肝风得熄;引血下行,可遏制并走于上的气血上冲,又制肝阳之暴张。佐以补肾敛阴,使肾阴充盈,肾阴肾阳相维系,免于肾阳脱而走奔。切忌祛风发表之品。

3.3内风虚证以补养气血,两顾阴阳为先。以气血虚弱为主,重在补养气血,兼通经络,必要时加载血上行之品,大气既充,可助血上行,又可上达脑中,使血随之上升,气旺血生,脑髓得润。至于虚极而脱,阴阳两顾为要。“善补阳者,必于阴中求阳。善补阴者,必于阳中求阴”。阳脱者大剂参附汤急进,阴脱者麦味地黄汤必施,可重用山萸肉以救脱。

4.证治原则

张老师认为,辨证分型各家不一,分型较多,可分期分型辩证论治。尽管各期症候互有交替出现,宜执简驭繁,把握主要症候有利于提高辩证论治水平,根据轻重缓急,急则治其标,缓则治其本,恢复期以扶正为要。

4.1中风先兆期   

中风先兆期病因病机错综复杂,各种矛盾同时存在,张老师遵循“上医治未病”的原则,特别重视中风先兆期的诊治,准确诊治,不但可以控制病情进展,更多的为患者本人及家庭解除或减轻病痛折磨,为后续治疗节省巨大的人力物力财力。意义重大。老师经多年总结认为,以肝肾阴虚、气虚痰阻两型较为常见。一般而言,中风先兆期见肝肾阴虚证者,易向阳亢转化,继而导致中脏腑危重之证。见气虚痰浊证者,易致血脉不行而络脉瘀阻,继而突发中经络之证。这在临床上是不可忽视的。肝肾阴虚型症见头晕目眩,头重脚轻,耳鸣耳聋,心中烦热,多梦健忘,肢体麻木,舌红苔黄,脉弦细而数,或弦滑。治法以滋养肝肾为主。方用建瓴汤加减,该方是治疗中风先兆的一首有效方剂,若挟火挟瘀,可视其孰轻孰重而酌情加减。气虚痰阻型症见眩晕,动则尤甚,手足渐觉不遂,或肢麻臂痛,语言謇涩,短气,胸膈痞闷,纳差,舌淡苔白腻,脉虚弦而滑。治法以益气化痰,健脾和胃为主。方用十味温胆汤加减,临床可视气虚与痰浊孰轻孰重而酌情加减。

4.2中风卒中期  

中风卒中期病情变化迅速,变证尤多。特别多见是痰闭,痰瘀互结可见于中风病的各个阶段。老师对中风卒中期辩证论治驾轻就熟,证治以调气为先,兼顾活血养血,化痰通络,可收事半功倍之效。老师尤对中风急性期患者重视及研究较多,认为中风急性期病人在有痰浊、瘀血表现的同时,多伴有阳明腑实证,此类病人予化痰活血、通腑清热、醒脑开窍治疗后效果明显。老师认为阳明腑实、痰瘀阻络是多数急性期脑梗塞病人的主要病因病机,其并发症的发生则是肺失宣降、肺热郁久,胃热炽盛,湿热下注膀胱所致。主要病理因素是痰浊、瘀血。寒邪侵入,体失温煦,气津不畅;津阻成痰,血阻成瘀、痰瘀互结,导致脑窍闭塞发为中风;或素体阳虚,虚寒内生,津液寒化而成痰湿,津血寒化遂成瘀血。可见痰浊瘀阻也是引起中风的重要病因病机。水无热不沸,血无热不行,瘀无热不散,因此治当以辛温开窍,化痰祛瘀。辛温开窍类药物具有通关开窍、启闭回苏的作用,辛香开窍药都具辛味,辛能行能开,是近年研究重点,也是治疗中风急症的常用药。根据导师多年临床经验总结以及对中药药理的研究,选用辛温开窍方治疗痰浊瘀阻证,治疗上以辛温开窍为主,辅以祛瘀化痰通络。芳香开窍药作为治疗脑窍闭塞的常用药,性辛香善走窜,具有芳香开窍,醒神回苏的功效,常用以治疗闭证神昏的药物。中风急性期,是否应该应用辛温开窍法,历来颇具争议。芳香开窍药性辛香走窜,无形之邪蒙闭心窍时可用,中风急性期多伴瘀血、痰浊等有形的实邪,倘若药物偏于温燥,则恐加重痰火或耗散正气。张老师认为,中医历来主张辨证论治,有是证用是药,根据证候的偏热或偏寒,或兼痰浊或兼瘀毒,选方用药,热者寒而佐之,寒者热而温之,兼有实邪,分而清之,只要方证相宜,并无加重病势之虞,反收桴鼓之效。

中风急性期病情尚不稳定,易进展,中经络可发展为中脏腑出现神志改变,因而神清与否,只可视作中风病机变化过程中临床表现之一,不可作为必然症状,也因此不能凭有无神志改变作为是否应用开窍法的标准。中风之人,脑窍闭塞,可将开窍法作为中风急性期的基本治则。早在宋代,就用开窍法来治疗中风闭证了,如宋代《太平惠民和剂局方》中用苏合香丸等治神昏,为开窍法奠定方药基础。清·程国彭《医学心悟》云“闭者……药宜疏通开窍。”清·叶天士明确提出“逆传心包”的概念,确立了开窍法在中医药治疗中的重要地位。《魏氏家藏方》提出治疗卒中风,可用青州白丸子,加之麝香研磨使用,是麝香疗中风病的具体应用。严用和善用麝香来治疗中风,以上皆说明中风病被历代医家应用开窍法治疗。

先贤早就述及痰浊、瘀血而致缺血性中风的理论。早在《素问·通评虚实论》中提出了“仆击”乃是肥贵人所患的疾病。提出了肥胖的病人多痰湿,而喜欢吃肥膏厚味的人易为痰浊所困,将患中风病的风险提高。朱丹溪亦认为“血虚有痰”是中风病的主要病因,同时,留滞于脉道的瘀血又可造成血液运行受阻,从而导致血瘀证的生成,使得病情加重,甚则可见痰涎壅盛,故中风病“因痰致中”学说由此长盛不衰。清·唐容川提出了瘀血阻塞脑络,闭塞清窍为中风的病机关键。“津血同源、痰瘀亦同源”表明二者可相互影响,互为因果。说明了瘀血阻滞,津液停聚障碍,日久化痰,痰瘀夹杂而成痰瘀同病之势。

中风病作为中医四大难治的疾病之首,从《黄帝内经》起,历代医家对中风病的症状、病因病机、证候规律各有论治。《灵枢·邪气脏腑病形篇》中指出:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍”,明确提出了关于“脑窍”的理论。脑为清阳之府,具有位高气清的生理特性,易被邪毒蒙闭,因此通窍祛邪法为脑病重要治法之一。

现代中医研究认为其的主要病理因素“痰”与“瘀”和 “痰、风、瘀、火”之间密切相关。张伦忠导师认为寒邪侵袭则阳气受损,人体失其温煦,气血津液运行受阻,或津阻成痰,血阻成瘀,痰瘀互结,阻滞于脑络,清窍失于濡养,脑窍闭塞则发为中风;或素体阳虚者,虚寒由内生,津液寒化而成痰湿,津血寒化则成瘀血。因此,由寒而致的痰浊瘀阻亦是中风的一个重要的病因病机。水无热不沸,血无热不行,瘀无热不散,因此治当以辛温开窍,化痰祛瘀。辛温开窍类药物易透过血脑屏障,可发挥抗惊厥、催眠镇静、保护脑组织及益智等作用,具有通关开窍、启闭回苏的作用。中医在急性期的抢救方面相比西医而言,仍薄弱,临床研究应当进一步深入,探讨如何更好的应用开窍法来治疗急性脑中风。本研究基于寒痰凝滞,清窍不利的主要病机,着重讨论辛温开窍法对于急性脑中风痰浊瘀阻证的临床意义。希望能进一步丰富中风病的中医诊疗理论,推动中医药的现代化进程,从而拓展临床应用。

老师根据古籍中记载自拟麝香四黄汤(麝香、牛黄、大黄、黄芩、黄连等药物组成复方制剂)加减应用于临床取得良好的疗效。麝香能醒脑开窍、解郁行气。虽为辛温药,但其性辛散,利开清窍,散郁热,化顽痰。以麝香为君药,麝香开窍之力虽大,但性味辛温,有耗伤阴津之嫌,但开窍之力较弱,唯牛黄味苦甘而性凉,既能清心开窍又能化瘀熄风,故配之最为适宜。与清热通腑的大黄等组成麝香四黄汤用于治疗痰热腑实型急性脑梗塞患者,在老师领导下,我们经过整理病例,对比研究观察发现麝香四黄汤对痰热腑实型急性脑梗塞患者的神经功能及日常生活能力恢复及并发症的防治的效果明显。能明显改善其临床症状,且能有效地防治脑梗塞后的并发症,提高病人的生活质量。因中风是由于肝阳化风,气血并走于上,上冲于脑,蒙蔽清窍所致,通腑之法可迅速荡涤肠胃之炽热,使上逆之气血得以下行,使邪有出路;直折肝气之暴逆,使上壅之风痰随气而化,随火而降,热结痰火衰其大半;使脾胃气机升降复常,气血得以正常敷布,血脉畅达;急下存阴,以防竭脱,有釜底抽薪之卓效。

4.3中风后遗症期  

中风后遗症期以气虚、阴虚常见,缓则治本,以扶正为主。临床所见,常分气虚血滞和阴虚阳亢两型。气虚血滞型主要表现为偏枯不用,肢弱无力,面色萎黄,或见手足肿胀,肢体麻木,舌质淡黯或有瘀斑,舌苔薄白,脉细涩或虚弱。治以益气活血通络,方用补阳还五汤加减,药用黄芪、红花、桃仁、当归、地龙、赤芍、水蛭、丹参、鸡血藤、蜈蚣等,黄芪重用。阴虚阳亢型主要表现为半身不遂,患侧僵硬拘挛,语言謇涩,口眼歪斜,头痛头晕,耳鸣,体瘦,舌红绛,苔黄,脉弦数有力。治宜滋阴潜阳,活血通络,方用虎潜丸加减,药用石斛、熟地、牛膝、当归、桃仁、红花、锁阳、天冬、白芍、生龙牡、黄柏、知母等。同时,要注意治养结合,加强生活、起居、饮食、心身等调养。

二、高血压病的经验总结

1、重视肝脾肾

张老师指出,高血压病属中医“眩晕”、“头痛”的范畴。本病的发生与阴阳失调,气血紊乱有关,其病机涉及肝肾脾胃,病理上相互影响。如七情伤肝,肝郁化火,火盛灼津,则肝阳上亢;劳欲过度,高年肾衰,阴精亏耗,水不涵木,则肝用失于承制,亢而为害;恣食肥甘或饮酒过度,损伤脾胃,脾失运化,痰浊内生,夹肝风而上扰清窍,皆可导致高血压之眩晕头痛。在病机转化上,肝阳上亢,化火动风,下灼肾阴,可导致肾阴亏虚。而肾阴亏虚,水不涵木,肝失所养,则肝阳更亢,如此形成恶性的病理循环,经久不愈。阴耗过度,又可阴损及阳,则出现肾阳不足,或阴亏于前,阳损于后,而形成阴阳两虚证。脾为后天之本,升清之枢,过食肥甘厚味,酿成湿热,热盛伤阴,如《医门法律》云:“醇酒厚味……久之酿成内热。”且脾胃受损,运化失司,水谷不化精微,下充于肾,亦可致肾阴不足,水不涵木,肝阳上亢。而肾阴亏虚,水不涵木,肝失所养,肝气横逆,又可乘犯脾土,脾虚不运,酿湿成痰,痰郁日久,化生痰火,灼伤肾阴,阴虚阳亢。由此可见,在肝脾肾之间形成一个病理循环,从而表现为肝阳、肝风、夹痰夹火等一系列变化。本病的病机可概括为“病位在肝,根源在肾,变化在脾”,临证时,宜多从肝脾肾三脏进行考虑,复其阴阳调其气血,则证合病机,法中肯綮。

2、掌握虚实夹杂

张老师认为,细究本病,其病机无非上实下虚。上实表现为肝阳、肝火、肝风,症如烦躁易怒,火升面赤;下虚指肾水不足,如腰膝酸软,夜尿频多。阴阳失去平衡,阴虚导致阳亢,这是本病的基本病机。而在其病机演变过程中的乘侮关系,往往涉及于脾,产生痰浊、痰火、瘀血等证,导致虚实夹杂,正如《玉机微义》云:“眩晕一证……所谓虚者,血与气也,所谓实者痰涎风火也。”另外,肝阳、肝火、肝风的证候也有其不同,应予鉴别。肝火:肝为刚脏,性喜条达而恶抑郁。若肝郁不散,久而化火,即所谓“气有余便是火”。由于火性上炎,其症见于上,以头痛,头胀,头面烘热,口苦,面赤,耳鸣为常见。肝阳:肝阳上亢之因,一为肝热,使阳升于上;一为阴虚,阳无所敛而浮于上,其症以头晕为多,伴有面红目赤,口干苦,舌红脉弦。肝风:肝阳亢极而化生肝风,如叶天士所云:“内风乃身中阳气之变动。”因风性主动,故其主症为眩晕,甚至昏仆,肢麻,振颤。 肝火、肝阳、肝风三者之间存在有相互转化的关系,如“热极生风”、“肝阳化风”、“风火相煽”。而在其相互转变过程中,往往导致因虚致实,或因实致虚,临证时应分清虚中有实,不可执其一偏。

3、调肝、补肾、理脾

张老师认为高血压病的病机重在肝脾肾,其治疗以调肝、补肾、理脾为重点,知常达变,灵活运用。调肝法常用苦寒泻肝、甘寒柔肝和降气平肝药,用以治疗肝火亢盛,阴虚阳亢,肝气升发太过之证。苦寒泻肝药主要有龙胆草、夏枯草、白蒺藜、黄芩、栀子;甘寒柔肝药主要有生地、白芍、玄参、枸杞子、麦冬、五味子;降气平肝药常用天麻、钩藤、生龙牡、石决明。补肾法常用甘温滋养,阴阳兼顾药。肾为肝之母,肾阴为各脏阴液的源泉,对肝的滋养尤为重要。叶天士云:“精血衰弱,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。”因此,补肾是治疗本病的关键,尤其是长年不愈,病势缠绵者,补肾不仅可养肝以敛其亢阳,而且在巩固疗效方面作用显著。常用补肾阴药有熟地、山萸肉、桑椹、首乌、桑寄生;补肾阳药有巴戟、杜仲、仙灵脾、仙茅。理脾法常用健脾和胃,升清降浊之品。脾胃为后天之本,气血生化之源,饮食失当与高血压病有密切关系。脾胃损伤,中湿不化,湿聚生痰,痰壅肝郁,可致肝风夹痰上扰而发病,故治疗本病,调理脾胃也十分重要。脾胃健运则升降有序,枢机得平,风痰自消。常用健脾和胃药有陈皮、茯苓、山楂、枳实。如有食滞,可加莱菔子、炒二芽;痰瘀同病者加丹参、地龙、瓜蒌、胆星。叶天士云:“凡肝阳上亢,必须用介类以潜。”临床证明,治疗高血压病,用介类、石类、化石类药以潜降上亢之阳颇为有效,但应掌握其不同的作用特点。石类药如生磁石、紫石英,宜用于肝火上扰之实热证;介类药如生龙牡、玳瑁、珍珠母、石决明之类,其味咸寒具有滋阴潜阳之功,适用于肾水不足之阴虚阳亢证;化石类药如生龙骨、生龙齿类,具有安神除烦作用,适用于阴虚阳亢,神明被扰而见多梦易惊、烦躁不安者。另外,介石类药物,性质重坠,易碍胃气,多配健脾和胃药,以纠其弊。

三、失眠的经验总结

失眠又称“不寐”,以入睡困难或睡眠时间不足、睡眠质量下降且影响日间社会功能为主要表现,从而出现注意力不集中、记忆力下降、疲乏、情绪欠佳等感受。本病多见于中老年患者,常与精神障碍或躯体疾病伴随发生,给患者带来极大的痛苦和不便。

张老师认为失眠的病机总属阴阳失调,营卫不和。《素问·阴阳应象大论》云:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”《灵枢·大惑论》载:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”阴阳失调,阴虚不能纳阳,阳亢不能入阴是各种睡眠障碍的总病机;营属阴,卫属阳,营卫不和是阴阳失调的另一种具体表现;“心者,君主之官,神明出焉”,张景岳曾说:“盖寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐。” 生理状态下,心属火,肾属水,心火下降于肾,使肾水不寒,肾水上济于心,使心火不亢,水升火降,水火既济,心肾相交,人方能入寐。若肾阴不足,不能上济心火,心火亢盛,扰乱心神,心神不安,则发为失眠。肾为先天之本,内育元阴元阳。心藏神,为君主之官,如日照当空,为一身之主宰。五脏之中,肝肾关系最为密切,肝属木,肾属水,肝肾同源为母子关系,可互滋互补,肾阴不足不能养肝,导致肝阴虚;肝阴亏虚,子盗母气,进而加重肾阴不足的程度。故失眠的病机为肝肾阴虚、心神不宁,但总以肾阴虚为主,兼有肝阴不足。

益肾养心汤:本方由杞菊地黄汤合酸枣仁汤加减而得,治以滋阴益肾、养心安神,佐以养肝之品。肝肾同源,肾阴足自可滋养肝阴,肾水上济心火,心神自安。基本药用为:枸杞子15g,熟地黄15g,酸枣仁12g,菊花10g,山萸肉10g,泽泻10g,丹皮10 g,茯苓10 g,山药10g,知母10g,甘草6g。功用滋阴益肾、养心安神。此方加减主治肝肾阴虚型失眠,症见失眠,头晕耳鸣,腰膝酸软,遗精盗汗,五心烦热,口干舌燥,舌红少苔,脉细数。

心肾不交者加远志等,或合用交泰丸加减;脾气虚者加用黄芪白术,大便秘结者加火麻仁、莱菔子、酒大黄等;血瘀头痛者明显者可加用川芎、葛根;若合并高血压者可加用五味子、丹参等。

四、口僻经验总结

1、缓急不当是基本病机

口僻的中医病机历代医家多把口僻归入风门之中。“风邪”说是古代医家对该病病因病机的共识,认为风邪客脉或者气血不足体虚受风可导致本病。如《诸病源候论》云“偏风口,是体虚受风,风入于颊口之筋也”“风邪入于足阳明手阳明之经,遇寒则筋急引颊,故使口僻……”《扁鹊心书》谓:“贼风入耳,口眼歪斜。”《儒门事亲》云:“夫气虚风入而为偏,上不得出,下不得泄,真气为气邪所陷。”《类证治裁》云:“口眼斜,血液衰涸,不能荣润筋脉。”《针灸集成·卷二》云:“醉后睡卧当风,不避贼风,窜入经络,痰饮灌注,或怒气伤肝,房事不节,故得此证。”其中所列“醉后睡卧”“怒气伤肝”“房事不节”可视为发病诱因,造成玄府开关疏泄失度、气机逆乱、正气耗散的状态,此时感受风邪,流窜经络而致本病。同时风邪又有兼邪致病的特点。《灵枢·经筋》云:“足阳明之筋……其病……卒口僻,急者目不合,热则筋纵目不开,颊筋有寒,则急引颊移口;有热则筋弛纵缓不胜收,故僻。”即足阳明经筋被热邪壅滞,使筋肉弛缓,不能收持,致使口眼偏斜。《目经大成》云“一说谓湿淫所胜偏于左,风淫所胜偏于右,皆有微理,务宜参详”。综上古人林林总总,百家齐鸣,归纳认为本病主要是外受风邪加之寒热湿浊邪滞,内因气虚或血脉空虚形成口僻。其论述大多方向单一,不外乎中医理论推理及临证经验体会,对本病病机的“根轴”缺乏把握。

再审视当今的一些内科学著作,对此证多依据经典综合以虚、风、痰、瘀立论,其论述未尝不精,但老师总觉得从枝节上着眼太多,未切肯綮。特别是某些辨证分型之说,将此证分为风寒型、风热型、湿浊型、血瘀型,看似条分缕析,但细细一想,并不贴切。一者风寒、风热、湿浊、血瘀的分型模式,可套用于多种病证,并不具有特殊性;二者分型笼统而机械,并不足以反映病证的复杂性。譬如风寒夹热、风热夹寒、表里合邪等等,就不能涵盖其中。而病势的缓急进退,更不是几个“型”所能囊括得了的。

在现代社会,生活节奏高度紧张,人们由于生活方式、工作环境、饮食结构、化学制剂等诸多因素的影响,病证的发生与演变有时会越出常态,口僻亦不例外。跟随老师诊视病人,观察口僻病人少有证型单一清晰,亦少有短时间恢复之例。所以这类分型方法,犹如纸上谈兵,不切实用。

张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇,论及口僻一证时云:“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,虚寒相搏,邪在皮肤。浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急。正气引邪,喎僻不遂。”老师领读时着重教诲学生领悟篇中对口僻病机的阐述,以为言简意赅,准确精辟,其中尤以“缓”“急”二义,值得玩味。“缓”“急”二字不仅准确地描述了此证的发病特征,也深刻地揭示了因正邪相搏导致经脉损伤这一发病机理,老师审时度势,知常达变,抓其精髓,认为缓急不当可视为此证的基本病机,较其他论述更为准确、贴切,把握住这一点,就找到了病变的关键所在。

2、望舌切脉是诊治根本

辨证论治是中医的特色,传统的证候诊断应用“望、闻、问、切”,四诊已有近千年的历史,积累了大量宝贵的经验。其中舌脉诊是中医四诊的重要组成部分,是临床辨证的重要依据。从《黄帝内经》开始,舌脉诊就已经被作为基本的诊察疾病的手段。蒲辅周认为病之“经络”、“脏腑”、“卫气营血”、“阴阳、表、里、寒、热、虚、实”,皆必形于舌,舌为辨证的重要依据;中医藏象经络学说认为,人体诸多脏腑通过经络都与舌相连,故有舌为“脏腑之外候”之说。依据 “有诸内,必形诸外”的原则,内在脏腑的病变在舌象上可以有一定的表现,故可以通过望舌来诊察疾病。人体血脉贯通全身,内连脏腑,外达肌表,运行气血,周流不息。因此,脉象成为反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息,也是中医诊断疾病的重要依据。张仲景所著《伤寒论》每病均言脉证并治,可见脉诊在中医诊断上的重要性。经历代医家的不断完善和丰富,舌脉诊已成为中医学最具有特色的诊断方法。结合以上分析,老师认为望舌切脉可明脏腑的虚实及正气的盛衰,可知邪气的浅深和胃气的存亡。望舌切脉亦可从中获得脏腑、气血各种病理变化的部分信息,为辨证和论治提供凭据,口僻的诊治也不例外,同样应以“舌脉”为纲,由博返约,探其发病之本。

3.不拘一格,化裁成方

经云“察色按脉,先别阴阳”,老师临证诊治口癖,尤为重视舌脉之诊,以之提纲挈领,观其脉证,知病所在,随证治之,往往能药到病除。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

张伦忠老师对中医药发展趋势与现状的思考

 

中医源于《易经》,哲学家通过综合观察类比研究,加以演译、抽象,从无限变易的现象中领悟到各个领域的规律和原理。经过实践研究再实践进步,几千年的漫长时间,博采了中国古代哲学、自然科学技术、人文诸学科的优秀成果,集中体现为古代唯物辨证法与中医理论实践的结晶,逐步形成中医学特色,独具一格的中医学辨证法。中医学辨证法正是中医科学体系中瑰丽的珍宝,是我们祖先研究人类生、老、病、死,反复实践验证的宝贵财富,它也将成为哲学家和医学科学家研究国学的一个组成部分,是人类的生命科学。中医是以实践为检验真理的唯一标准而存在的生命科学。从基础理论到临床辨证施治,从四诊八纲到药物方剂,认为“人的生病是某种致病因素导致阴阳气血失衡和谐所致,人的心理活动不顺应社会客观规律也会生病。治疗原则为因时、因地、因人制宜地辨证论治,调节人体机能,使阴阳气血恢复平衡协调,使七情六欲顺应社会客观规律而愈病”。

但是,中医虽已有几千年的积淀,其理论并非已经非常完善,仍有很多的缺陷在其中,一方面是受技术限制,另一方面也缺乏在细节上的观察。因此中医自身内部的完善和发展也非常重要。中医研究,以已有的中医基础理论进行临床实践、理论完善也应该是今后的重要方向。随着时代的发展,人们的生活品质不断提高,越来越多的人逐渐远离繁琐的家务,开始注重享受生活。在这种情况下,患者治病总是希望治疗方法越简单越好、见效越快越好、服药越少越好。而中药味道苦涩难咽、煎煮过程繁琐、服用量大、不便于携带保存,已经难以适应现代人的生活节奏,成为一个致命的弱点。许多人都承认中医治病确实有效,但却不愿服用中药。这种认可中医却又拒绝中药的现象,已经是屡见不鲜。中药是中医最常用、最主要的治疗手段,却偏偏在这个最关键的问题上脱离了患者的需求,从而极大地制约了中医事业的发展。所以,老师认为,利用现在先进的科学技术将中药进行剂型改造时母亲亟需解决的问题。

老师认为市场经济条件下中医事业面临的挑战  在市场经济条件下,中医事业面临的挑战是客观和多方位的。改革开放极大地解放了生产力,促进了社会经济发展水平和人民生活水平的迅速提高。“两个水平”的提高对卫生需求产生强有力的双重拉动作用,显示两个鲜明特点:一是伴随着卫生需求总量的增长,对卫生服务质量要求普遍提高;二是适应先富起来的人提高生活质量和卫生保健水平的需要,在提供大量基本卫生服务的同时,还要提供一定的特需服务。然而,从目前中医服务的状况来看,一方面中医医疗机构的规模、容量尽管增长较大,但服务领域较窄,相当部分为低水平重复建设,不能增加有效供给,难以适应特需服务要求;另一方面,中医医疗机构条件较差,服务水平和服务质量的提高跟不上服务规模的扩大。这种以老一套适应新需求,以量变满足质变的状况,导致中医服务供给与需求相脱节,增量与增效相分离,结果需要提供的服务不能充分提供,能够提供的服务又大大过剩,加剧了中医资源闲置浪费,致使中医服务在医疗市场的激烈竞争中处于不利的地位,滞后于社会经济和发展。所以老师认为中医发展应该扬长避短,抓优势领域。将中医药诊疗的研究、发展重点放在目前西医的“弱”点、“空”点,中医的“特”点、“长”点领域上。并且着重突破疑难病,使中医药诊疗活跃在医学领域的前沿地带;在现有的优势领域方面进行足够的投入,积极组织多学科、跨地区的合作攻关,推出技术含金量高,有广度、有深度,符合现代科学评判标准的成果;继承传统,挖掘古代宝藏,使医院保持优势并不断扩大规模;充分发挥中医药简、便、廉、验的综合技术,发展自己的专长,办出自己的特色。

中医和西医是两种完全不同的学术体系,在学术上是平等的,理论上是不同的,想要把中国传统中医理论的整体观和辨证观用现代科学的局部病理生理机制去解释,希望中医辨证像西医辨病一样,通过辨认异常的理化指标来实现,实在是风马牛不相及。绝不能用管理西医的方法来指导中医、管理中医,也绝不能用中西医结合来取代中医,中医药学要成为一个独立的学派,独立的卫生行政机构,不受任何学术思想干扰的国学机构、自然生命医学科研机构。老师总说:“中医的理论不是出自实验室,而是源自临床经验。”,他可以充实中医药理论,使中医药理论得到完善和提升,再推广指导以后的临床实践,相辅相成。中医药发展就要按其自身的发展规律,独立地、系统地继承和发展途径,根据其特色从中医理论、中医学辨证法和中医临床实践这三个层次有机地结合起来,提高临床疗效。


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